桃園市政府衛生局
個人資料蒐集聲明暨同意書

桃園市政府衛生局(以下稱本局) 依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項規定，向臺端告知下列事項，請詳閱：

1. 一、個人資料蒐集、處理及利用之目的：
   本局基於辦理 114 年「慢性病防治管理暨多元行銷宣導」，蒐集、處理及利用您的個人資料， 均依個人資料保護法及相關 法令之規定辦理。
2. 二、個人資料之類別：
   
   1. (一)基本資料：
      包括姓名、身分證字號、出生年月日、性別、聯絡資訊等。
   2. (二)檢檢報告及健康紀錄小卡
      應活動類別提供相關檢查報告之數值。
3. 三、個人資料處理及利用：
   
   1. (一)期間
      除法令另有規定辦理之個人資料保存期限外， 以完成上開蒐集、處理及利用之目的或本局執行業務所必須之期間為利用期間。
   2. (二)對象
      本局及雷科斯國際有限公司
   3. (三)方式
      為完成上開蒐集、處理及利用之目的所採取合法及合理之方式。
4. 四、本聲明暨同意書若有未盡事宜，依個人資料保護法或其他相關法律之規 定辦理。
   每人最高補助 5,000 元 帶狀皰疹疫苗（自費項目）
5. 五、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同 意本局蒐集、處理及利用您個人資料之效果。

我已詳閱本同意書，瞭解並同意受此同意書之拘束， 另在符合上述告知事項 範圍內， 提供個人資料(視需要提供姓名、性別、年齡、聯絡電話、 通訊地址、紀錄小卡、健檢報告)， 願意者請點選同意。